【オンデマンド(POD)版書籍】ハード×ソフト×マネジメント ほめる文化がヒューマンエラーを減らす！

まえがき ３

第１部 ヒューマンエラーのとらえ方と対策の考え方……15

第１章 安全の最大の敵 ヒューマンエラー………………16

ヒューマンエラーが最大の事故原因？16

ヒューマンエラー事故による大被害18 ／ 便利になると事故が増える20

重要なシステムほど脆弱（ぜいじゃく）21

第２章 ヒューマンエラーを防ぐ力

原因究明に意味は有るか？23 ／ 原因究明より防御体制の評価を24

異常検知力が弱いのはだれか？27 ／ 真のベテランへの道２８

第３章 間違えさせない見せ方…………………………………30

ポップアウト効果を活用する30 ／ 整正とポップアップ効果33

表とポップアウト効果33 ／ 表型マニュアルが分かりやすい35

第４章 作業を一本道にする……………………………………40

やり忘れミスはなぜ起こる40 ／ 揃い待ち合流を撲滅せよ40

一本道とゾーニング45

第５章 名前の正しさ……………………………………………49

まぎらわしい名前49 ／ 理解されない名前50

逆の意味に誤解させる名前51 ／ 名前の正しさとは52

第６章 選び間違いのミス………………………………………55

選ばせるのが悪いのだが55 ／ 左右の向きという選択56

左右の呪いをどう直す58

第7章 物事の由来を探る………………………………………63

スプーンの謎の切り込み63 ／ 規則の由来を知らずして64

町奉行所の縄の色65 ／ 開けてはならない箱65

厳粛さの不足66 ／ 怖がらせて安全運転させる68 ／ 事故のなぜ71

第８章 チェックを確実にするには……………………………72

人間は頼りない72 ／ 観点を変えよ73 ／ 手がかりを増やせ73

意味を悟らせろ74 ／ 下ごしらえをせよ75 ／ 状態を物で表せ76

第９章 事故の樹で対策を組む…………………………………79

生兵法はけがのもと79 ／ 二つの樹形図80 ／ ETAのやり方80

FATのやり方83 ／ みんなで描いて考える84

第10章 問題のとらえ方………………………………………86

我々は何を望んでいるのか86 ／ 問題のとらえ方87

例題：間違いFAX問題89 ／ 妥当さを追求する90

横串人脈の大切さ91

第11章 錯覚しやすい現場の実態……………………………93

現場感覚は正しいか93 ／ 事故の多い季節は、夏と冬？94

事故の多い時間帯は就業間際？94 ／ 事故に遭いやすい人はどんな人？95

高い所は危ない？96 ／ なぜ現場感覚と統計データは、ずれる？99

第12章 ほめて進める改善…………………………………100

ホーソン効果の発見100 ／ 仲間内がパフォーマンスを決める101

誰かが見ていると頑張るか？104

情に流されない、公平でやる気が出る規則を作る106

事故が少ない空母の秘密107 ／ 部署の垣根を超える109

人間は機械ではない110

第2部 事例から考えるヒューマンエラー対策…………113

第13章 車両出口での交通事故……………………………114

右車線の怖さ114 ／ 左右車線の逆転115 ／ 事故後に加えられた安全対策116

交通安全の秘訣117

第14章 挟まれ事故…………………………………………119

ベビーカーでの指挟まれ事故119 ／ 伝わりにくい事故の真相120

電動ベッドでの腕挟まれ事故121 ／ 挟まれ事故の要因121

第15章 センター試験問題配布ミス………………………124

大きなトラブルの影にいろいろな事情124

第16章 うどん食品工場でのトラブル……………………129

ローラーに手を挟む事故129 ／ 材料の配合を間違えるミス131

第17章 アルミ紛じんによる爆発火災……………………134

解体作業にも品質を134 ／ 仏の顔も三度135 ／ 建屋の実態を教えていれば136

第18章 まさかの落下・墜落事故…………………………138

常識はそれほど常識ではない138 ／ 付け焼刃の作業が事故になる140

日本には雨が降らない？141 ／ コミュニケーションに努力せよ142

第19章 チャレンジャー号爆発事故………………………144

カニ泡問題144 ／ テレビ中継された空中爆発145

ファインマンの事故調査146 ／ たかがカニ泡 されどカニ泡148

第20章 放射線治療器の過剰照射事故…………………149

一台二役は害悪である149 ／ 強すぎる電子ビームを人に誤射150

8秒間だけの落とし穴150 ／ 現実を見せてくれない151

ヒューマンエラーは量産できる152

第21章 時間を間違える放送事故…………………………154

意外とアナログな放送局154 ／ 番組中断切り替わり事故154

パズルを仕事に混ぜるな156 ／ 高価なシステムは表示が雑？157

第22章 三億円事件…………………………………………159

権威をちらつかせてだます159 ／ 簡単なテクニックで攻撃に成功160

偽景観という手口161 ／ アンカリングという過ち162

第23章 国鉄三河島事故……………………………………164

死者100人超の事故164 ／ 活かされなかった先例166

未来に継承できているか167

第24章 巡洋艦インディアナポリスの撃沈………………169

高速を買われた緊急任務169 ／ 忘れられた花形軍艦170

SOS信号の放置171 ／ 隠ぺいと責任の押しつけ172

第3部 力試し実例問題集…………………………………175

第25章 アクセルとブレーキを間違えた！……………176

第26章 数字の取り扱いミス……………………………181

第27章 近づいてはいけないもの………………………187

第28章 安全側に倒せ？…………………………………192

第29章 方向音痴をどう防ぐ……………………………197

第30章 誰でも間違えるひっかけ問題…………………202

第31章 チェックをどう指示するか……………………208

第32章 リスク感受性を分析する………………………213

第33章 急に止まれないシステム………………………217

第34章 トラブル情報を共有するには…………………223

第35章 ビザンチン将軍問題……………………………228

第36章 事故は悪いものほど起こる？…………………232

あとがき239