【オンデマンド(POD)版書籍】ハード×ソフト×マネジメント ほめる文化がヒューマンエラーを減らす!
「ヒューマンエラーは起こりうる」という前提で、「仕事の進め方を変える」「影響が大きくならないようにする」といった現実的な対策を、現場を巻き込みながら進めていくためのポイントを解説。豊富な事故事例から考えるヒューマンエラー対策のほか、ヒューマンエラー対策の応用力を身に着けるための「力試し実例問題集」も掲載。
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コードNo.
:
25905
著者・編者
:
中田 亨 著
発行年月日
:
2023年5月25日
版
:
第1版
判型/頁数
:
四六判/240頁
ISBN/分類記号
:
978-4-8059-2103-6 C3060
この商品の目次
まえがき 3
第1部 ヒューマンエラーのとらえ方と対策の考え方……15
第1章 安全の最大の敵 ヒューマンエラー………………16
ヒューマンエラーが最大の事故原因?16
ヒューマンエラー事故による大被害18 / 便利になると事故が増える20
重要なシステムほど脆弱(ぜいじゃく)21
第2章 ヒューマンエラーを防ぐ力
原因究明に意味は有るか?23 / 原因究明より防御体制の評価を24
異常検知力が弱いのはだれか?27 / 真のベテランへの道28
第3章 間違えさせない見せ方…………………………………30
ポップアウト効果を活用する30 / 整正とポップアップ効果33
表とポップアウト効果33 / 表型マニュアルが分かりやすい35
第4章 作業を一本道にする……………………………………40
やり忘れミスはなぜ起こる40 / 揃い待ち合流を撲滅せよ40
一本道とゾーニング45
第5章 名前の正しさ……………………………………………49
まぎらわしい名前49 / 理解されない名前50
逆の意味に誤解させる名前51 / 名前の正しさとは52
第6章 選び間違いのミス………………………………………55
選ばせるのが悪いのだが55 / 左右の向きという選択56
左右の呪いをどう直す58
第7章 物事の由来を探る………………………………………63
スプーンの謎の切り込み63 / 規則の由来を知らずして64
町奉行所の縄の色65 / 開けてはならない箱65
厳粛さの不足66 / 怖がらせて安全運転させる68 / 事故のなぜ71
第8章 チェックを確実にするには……………………………72
人間は頼りない72 / 観点を変えよ73 / 手がかりを増やせ73
意味を悟らせろ74 / 下ごしらえをせよ75 / 状態を物で表せ76
第9章 事故の樹で対策を組む…………………………………79
生兵法はけがのもと79 / 二つの樹形図80 / ETAのやり方80
FATのやり方83 / みんなで描いて考える84
第10章 問題のとらえ方………………………………………86
我々は何を望んでいるのか86 / 問題のとらえ方87
例題:間違いFAX問題89 / 妥当さを追求する90
横串人脈の大切さ91
第11章 錯覚しやすい現場の実態……………………………93
現場感覚は正しいか93 / 事故の多い季節は、夏と冬?94
事故の多い時間帯は就業間際?94 / 事故に遭いやすい人はどんな人?95
高い所は危ない?96 / なぜ現場感覚と統計データは、ずれる?99
第12章 ほめて進める改善…………………………………100
ホーソン効果の発見100 / 仲間内がパフォーマンスを決める101
誰かが見ていると頑張るか?104
情に流されない、公平でやる気が出る規則を作る106
事故が少ない空母の秘密107 / 部署の垣根を超える109
人間は機械ではない110
第2部 事例から考えるヒューマンエラー対策…………113
第13章 車両出口での交通事故……………………………114
右車線の怖さ114 / 左右車線の逆転115 / 事故後に加えられた安全対策116
交通安全の秘訣117
第14章 挟まれ事故…………………………………………119
ベビーカーでの指挟まれ事故119 / 伝わりにくい事故の真相120
電動ベッドでの腕挟まれ事故121 / 挟まれ事故の要因121
第15章 センター試験問題配布ミス………………………124
大きなトラブルの影にいろいろな事情124
第16章 うどん食品工場でのトラブル……………………129
ローラーに手を挟む事故129 / 材料の配合を間違えるミス131
第17章 アルミ紛じんによる爆発火災……………………134
解体作業にも品質を134 / 仏の顔も三度135 / 建屋の実態を教えていれば136
第18章 まさかの落下・墜落事故…………………………138
常識はそれほど常識ではない138 / 付け焼刃の作業が事故になる140
日本には雨が降らない?141 / コミュニケーションに努力せよ142
第19章 チャレンジャー号爆発事故………………………144
カニ泡問題144 / テレビ中継された空中爆発145
ファインマンの事故調査146 / たかがカニ泡 されどカニ泡148
第20章 放射線治療器の過剰照射事故…………………149
一台二役は害悪である149 / 強すぎる電子ビームを人に誤射150
8秒間だけの落とし穴150 / 現実を見せてくれない151
ヒューマンエラーは量産できる152
第21章 時間を間違える放送事故…………………………154
意外とアナログな放送局154 / 番組中断切り替わり事故154
パズルを仕事に混ぜるな156 / 高価なシステムは表示が雑?157
第22章 三億円事件…………………………………………159
権威をちらつかせてだます159 / 簡単なテクニックで攻撃に成功160
偽景観という手口161 / アンカリングという過ち162
第23章 国鉄三河島事故……………………………………164
死者100人超の事故164 / 活かされなかった先例166
未来に継承できているか167
第24章 巡洋艦インディアナポリスの撃沈………………169
高速を買われた緊急任務169 / 忘れられた花形軍艦170
SOS信号の放置171 / 隠ぺいと責任の押しつけ172
第3部 力試し実例問題集…………………………………175
第25章 アクセルとブレーキを間違えた!……………176
第26章 数字の取り扱いミス……………………………181
第27章 近づいてはいけないもの………………………187
第28章 安全側に倒せ?…………………………………192
第29章 方向音痴をどう防ぐ……………………………197
第30章 誰でも間違えるひっかけ問題…………………202
第31章 チェックをどう指示するか……………………208
第32章 リスク感受性を分析する………………………213
第33章 急に止まれないシステム………………………217
第34章 トラブル情報を共有するには…………………223
第35章 ビザンチン将軍問題……………………………228
第36章 事故は悪いものほど起こる?…………………232
あとがき239